原始標題 司機改ATP逕行倒車？太魯閣事故4週年，獨家揭露台鐵未符SOP嚴重事件 新聞網址 https://s.yam.com/U5uxP 發表日期 2025/4/2 《報導者》文字：嚴文廷；攝影：鄭宇辰；核稿：梁玉芳；責任編輯：張詩芸 全文完整內容 https://i.imgur.com/fgOMYIL.jpeg 台鐵近60年最嚴重意外、造成49死的太魯閣事故已過了4年，台鐵公司門口處掛著安全憲 章，但去年底司機員又發生未遵守SOP的嚴重事件。（攝影／鄭宇辰） 太魯閣事故4週年前夕，《報導者》獨家取得台鐵公司調查資料，在去年（2024）12月15 日19時18分一列區間車行經高雄地下化路段時，在內惟站煞車太慢導致列車超出月台3節 車廂，司機員竟然未遵守SOP通報程序，逕自倒車。所幸後方區間車在美術館站等待，才 未釀成追撞事故。但這起事件引起鐵道局與專家的重視，目前台鐵考慮對司機員祭出記6 點的處罰（累積7點汰除）。 為何一件停站疏失，必須嚴懲？這是因為大禍可能肇因於小錯。由歷史可知：「停站位置 不當」是2005年JR西日本福知山事故中，造成司機後續超速出軌的原因；2019年高雄地下 化路段三塊厝站更因此差點造成後車追撞，國家運輸安全調查委員會針對三塊厝事件完成 調查並要求台鐵改善完畢後，台鐵為何又再發生類似事件？太魯閣事故家屬陳鵬年與秦櫻 華一年多以來擔任外部監督台鐵安全改革委員會召集人，家屬不曾缺席任何一次會議，也 將提案討論內惟站事故，期盼台鐵能有真正安全的一天 獨家揭露2024年12月台鐵內惟站事件 2024年12月15日晚間19時18分，3334次區間車從枋寮開往終點新左營，進入內惟站時錯過 應煞車時間，列車煞停後超出月台3節車廂，但此疏失並未依規定通報高雄站值班站長， 司機員直接請列車長幫忙到車尾確認位置後，擅自將列車自動保護系統（Automatic Train Protection, ATP）改為調車模式後以5至10公里的速度倒車。 https://i.imgur.com/HTRPdc9.png 內惟站事件的6分鐘通話紀錄，顯示車長正忙著跟司機回報倒車還剩多長。其中「阿卡」 表示車長喊停。（圖片來源／台鐵公司） 因為該列車在內惟站停太久，列車又退行，加上停妥後再讓旅客上下車，耗時比預定時間 長。當時高雄站值班站長透過無線電詢問列車為何沒有開動？後面停等的區間車在美術館 站已經等待超過預定時間，但號誌系統顯示為紅燈無法開車，總共延誤6分鐘後才排除狀 況。 事後黎姓司機員返回機務段後並未通報主管，車長則是在結束乘務後通報車班；但車班主 任認為這應由機務段處理，而未持續追蹤與通報。直到5天後，台鐵公司收到旅客投訴， 才發現有停車不當並逕自退行的情事，並開啟調查至今。 交通部鐵道局營運監理組長徐榮崇表示，該起事故已經提報到專家學者組成的「行車事故 調查會議」中討論，待4月下旬完成調查後，針對列出的改進事項將要求限期改善，觀察 事項則是作為提升安全的建議，內容會公開上網。 此外，因應事故發生原因已經在2月14日發文給各鐵路機構，要求落實相關人員要依《鐵 路法》規定行車運轉，並針對「冒進號誌」、「退行運轉、推進運轉及調車時未採取必要 之防護措施」及「同一閉塞區間同時運轉二列以上列車」之高危害風險行為加強執法，希 望杜絕類似事件再發生。 該起事件僅由交通部鐵道局與台鐵公司調查，並未由行政院轄下的獨立機關「國家運輸安 全調查委員會」進行調查，運安會執行長林沛達說明，重大運輸事故範圍包括：違反閉塞 運轉、違反號誌運轉、冒進號誌、設備損害事故、車輛故障或外物入侵，有造成列車衝撞 、出軌或火災之虞；而這起事件並未在上述中，所以未立案調查。 根據台鐵與鐵道局調查內容，歸納出這起事件三大疏失。 疏失1：停車位置不當是慘痛事故的導火線 https://i.imgur.com/8ed5P9k.jpeg 2005年4月25日上午9時18分，一列行駛在福知山線的快速電車脫軌撞擊路旁公寓大樓，造 成包括司機員在內的107死、562傷，為「2005年JR西日本福知山事故」。（攝影／Kyodo News Stills via Getty Images） 「停車位置不當」最嚴重的案例當屬2005年JR西日本福知山事故，當時的列車司機開過頭 超過伊丹站月台72公尺，因為當時的JR西日本有嚴厲的處分以及教育訓練，資淺的司機在 害怕被處分的情況下，與車長商量假報僅超過8公尺，並趕緊倒車補救；已經造成的誤點 ，司機希望透過超速追回，不幸以116公里的時速出軌撞擊公寓大樓，造成107人死亡、 562人受傷的慘痛事故。如此重大傷亡，只是因為列車停車位置不當而引發的慘烈蝴蝶效 應。 2019年8月6日台鐵3231次區間車在高雄地下化路段三塊厝「過站不停」，直到接近高雄站 前才停車，並擅自隔離ATP後，倒車又超速，後面駛入的一列自強號看到區間車尾燈才緊 急煞車，所幸速度不快，沒有發生碰撞事故。但該案件經過調查，該名司機員過站不停後 關閉行車調度無線電註冊碼，避免被控制員發現，並隔離ATP後超速退行，刻意違規情節 重大，該員已經被台鐵汰除，而這起事件的起因也是停車位置不當。 台灣大學軌道科技研究中心教授賴勇成說明，未有控制員授權的退行運轉（倒車）是鐵道 運轉中極大的風險，很有可能會造成衝撞事故；地下段的衝撞事故，又有可能讓系統與乘 客陷入失火燃燒的高危險環境中──因此鐵道運轉設有號誌、閉塞區間等讓列車之間保持 安全距離，當有違反規定的退行（倒車），等同是公路的「闖紅燈」──再加上高雄鐵路 地下化路段有個大彎道，後面列車轉彎過來後才看到前車，可能來不及反應。 為什麼在隧道內要更加謹慎？賴勇成解釋，隧道內若發生事故、出現燃燒或濃煙，將燒光 氧氣直接威脅乘客生命，例如2015年1月12日美國首府華盛頓特區地下鐵內因供電接觸不 良產生火花冒出濃煙，造成1人死亡、84人就醫。 疏失2：未通報列車逕自退行，嚴重缺乏風險意識 https://i.imgur.com/c4ArX9A.jpeg 2018年10月21日下午4點50分，台鐵宜蘭線的蘇澳鎮新馬車站旁發生普悠瑪自強號列車脫 軌事故，造成18死、190傷。事後調查該列車關閉ATP，以超過速限的速度進入新馬站彎道 ，導致車廂傾覆。（攝影／Taiwan Railways Administration via AP） 2018年台鐵發生普悠瑪事故時，因為司機員擅自關閉ATP，導致列車超速卻無法被系統自 動保護，在新馬站外高速出軌翻覆，造成18人死亡、215人輕重傷。後續台鐵檢討報告中 就要求司機員不得任意關閉ATP。 回到本案，根據台鐵內部的調查報告，黎姓司機員停車位置不當後，當下的反應是直接告 知車長要請他到車尾協助確認位置，並逕自將ATP從「完全監控模式」改為「調車模式」 ，退行到原本該停靠的位置。 根據台鐵運行圖顯示，3334次區間車後面有另一台區間車3258次，台鐵內部人士指出，幸 好黎姓司機員只是超過3節車廂，如果超過更多進入下一個閉塞區間，等於是內惟站的閉 塞區間是淨空狀態，那後面的3258次區間車行進時的號誌會顯示綠燈，就能一路開進來， 就很有可能發生衝撞事故。 因此台鐵內部調查報告中指出「司機與車長安全風險意識薄弱」：司機員未落實指認呼喚 應答確認停靠站、擅自更改ATP模式、未落實通報作業規定、違反規定逕自退行、隱匿不 報等多項；車長則是未落實通報作業規定與違反規定逕自退行。 台鐵的運轉規章明訂，必須要與值班站長或控制員聯繫，取得退行指示才能在中途退行。 此舉是要確認後方列車的位置，並由值班站長或控制員確認安全下才能行動，否則就是高 風險行為，未通報屬於第一級嚴重的違規行為。 至於黎姓司機員雖未關閉ATP，但未經許可擅自改動ATP模式，已經屬於第二級嚴重的違規 。 台鐵機務處副處長吳元復受訪時指出，該名司機員確實違反多項規定，因此「重懲是免不 了」。台鐵2023年實施「司機員記點制度」後，記滿7點將汰除；這起事件中，黎姓司機 員停車位置不當記1點、擅改ATP記2點、未通報記3點，總記6點。雖然還需等鐵道局最終 調查結果，但建議記6點已經是記點制實施以來的最重處分。 台鐵內部一開始調查時就發現黎姓司機員有上述多項違規外，他完成任務回到機務段並未 按規定通報，直到5天後旅客投訴才讓事情曝光，因此調查時就有主管認為這是蓄意隱匿 不報，與2019年三塊厝事件一樣，必須汰除。但據了解，在工會的爭取下，事發後當事人 被暫時調離司機員職務，並未再開車，調往其他勤務，等待調查結果；未來黎姓司機員只 要通過適性測驗，還是有機會重返司機員崗位。 疏失3：重蹈三塊厝事件覆轍，運安會要求的改善事項只做半套 https://i.imgur.com/FZCAiIR.jpeg 台鐵左營至鳳山站地下化後，曾在2019年發生三塊厝重大鐵道事故，如今內惟站再次發生 退行事件，反映台鐵調車事故、停車位置不當一再發生的制度問題。圖為台鐵左營站剪票 口。（攝影／陳曉威／資料照片） 除了司機員技術問題與未確實遵守SOP通報之外，制度性問題也重複發生。內惟站停車位 置不當的狀況，與2019年8月6日三塊厝重大鐵道事故非常類似──此案更是驚險，區間車 擅自退行時，後方一列自強號已經進入同一個閉塞區間當中，還好自強號當時速度不快， 司機員看到前方列車尾燈緊急煞車，煞停時僅差區間車已不到200公尺。運安會啟動調查 ，並於2021年1月公布完整調查報告，對台鐵局（現已改為台鐵公司）提出5項改善建議， 陸續都已經完成並解除列管。 既然都已經改善完畢，為什麼如今還會發生類似狀況？其中第4項建議「重新檢視ATP進站 減速曲線設定，提供強制停站功能」，報告中發現台鐵在簡易通勤站的ATP容許速度為時 速15公里，而非0公里，此規定容易造成司機員以慢速滑行方式進站，萬一太晚煞車就會 開過頭。 這次內惟站再次發生停車位置不當、列車開過頭的狀況，主因在於內惟站並未依照運安會 的要求將ATP速度容許值調整為0。根據運安會的資料，台鐵試辦「新馬、三塊厝、汐科」 3站ATP速度容許值調整為0，並持續滾動檢討，爭取經費擴大至必須之簡易站。換言之， 新馬、三塊厝、汐科站之外的小站全都沒有依照建議更改ATP速度容許值為0，而這次狀況 就發生在沒有改的內惟站。 吳元復解釋，如果將ATP進入簡易站的速度都設定為0，擔心如果司機員太早煞車，ATP啟 動下，可能會進站未完全就提早煞停，造成車尾有部分車廂未停在月台內，因此當時根據 運安會建議試辦3個站，內惟站確實是有容許時速15公里進站的舊狀態。當年就有台鐵內 部司機員建議，地下化路段比較昏暗，站距又短，或許可以先從易發生停車不當的簡易站 做起，不需要全面調整ATP速度容許值。 台鐵這次內惟站退行事件，更是三塊厝事故的翻版。賴勇成認為，依據海因里希安全法則 （Heinrich's Law），一個重大傷亡事故的背後，有將近30個輕傷事故與300個虛驚（無 傷害）事故，如果不重視每一個虛驚事故而掉以輕心，當虛驚事故不斷累積，很有可能就 又會發生重大傷亡事故。以現代鐵路系統的先進程度來說，超過8成的鐵路事故與人員失 誤相關，JR西日本就特別針對人為因素與操作失誤制定安全訓練教材，並對明顯未遵守 SOP的事件進行嚴格檢討，以防類似情況再次發生，反觀台鐵近期調車事故頻傳大多肇因 於此。 太魯閣事故4週年前夕，家屬將在外部監督委員會檢視此案 https://i.imgur.com/OWQcXEc.jpeg 太魯閣事故家屬陳鵬年希望持續監督台鐵安全，告慰逝去的親人，更因此擔任台鐵外部監 督安全委員會的共同召集人。（攝影／鄭宇辰） 4年前的4月2日，清明連假第一天，408次太魯閣號行經清水隧道北口撞上從山坡滑落的工 程車，造成48死、213人輕重傷。2022年《報導者》專訪4位罹難者家屬，他們組成「太魯 閣的眼淚」，從哀傷的支持團體走上積極倡議之路，要監督台鐵安全改革。2023年底，外 部監督台鐵安全改革委員會成立，「太魯閣的眼淚」家屬陳鵬年與秦櫻華協同前交通部長 賀陳旦擔任共同召集人，至今已經召開11次會議，兩人受訪時都說： 「我們沒有一次缺席，一直想要用行動證明給台鐵人看，我們不是三分鐘熱度，會一直努 力監督到台鐵變安全。」 在太魯閣事故4週年前夕，陳鵬年獲知內惟站未遵守SOP的事件，他臉上沒有太多表情，只 淡淡地說：「好像不太意外，一個龐大機器要變安全真的有點難；但如果我們不繼續監督 ，還有誰願意做？而且這些年來認識很多專家學者，都願意陪著我們捲起袖子做事。」秦 櫻華也提到，從完全不懂的外行人，慢慢開始好像懂一些，「我每次都會來開會，以罹難 者家屬身分給台鐵壓力，我們家屬沒有放棄前，誰都不能敷衍我。」 陳鵬年表示，雖然家屬是外部監督委員會，但身為共同召集人有權也有義務要在會議中提 案討論「內惟站一案」，明確地告訴台鐵公司要清楚交代整個調查過程與後續的檢討作為 ，家屬希望重複的錯誤不要一而再、再而三地發生；當三塊厝站已經有一次驚險瞬間時， 「為什麼又會發生類似案件，這很不可思議。」 其實這4年間，「太魯閣的眼淚」沒有停下來，他們自費到日本兩次，除了在關西大學名 譽教授安部誠治協助下與福知山事故家屬碰面，參訪JR西日本，去年也參訪東京地鐵研修 中心裡的安全繫想館、拜訪日航123航班御巢鷹山事故的家屬，甚至還進到日本國土交通 省交流。陳鵬年分享，2012年日本國土交通省成立「公共交通事故被害者支援室」，只要 是公共交通事故都由這個單位協助受害者與其家屬。赴日參訪回來後，「太魯閣的眼淚」 也把心得轉交給交通部長陳世凱。 今年2月24日，陳鵬年第一次以講師的身分幫台鐵行車人員上課，分享家屬為什麼要監督 台鐵，這4年來做了什麼事，看到日本對於事故後的檢討與實際作為，以及身為受難者家 屬或受難者，在事故現場的心境，並希望所有台鐵人都謹記「安全得從遵守SOP開始」。 陳鵬年說：「今年還要跑中南東三場，至少要讓台鐵人記得曾經發生的事故，並看到台鐵 慢慢改變。」 到現在還有很多台鐵員工認為太魯閣事故是包商的錯，台鐵也是受害者，但賴勇成舉例， 每次到台鐵上課都會提到一個案例：「跟團出國結果食物中毒，回國後旅行社說這是當地 餐廳的錯」，詢問台下的台鐵人怎麼想？這樣的心態是建立安全文化很大的阻礙。 陳鵬年經歷太魯閣事故後，經過4年，每次要到花蓮開庭仍不願意搭台鐵，寧願開車。賴 勇成認為，運輸需要建立的是信任，制度、人員訓練都是一環扣一環；每年要悼念重大事 故，督促台鐵建立完整的安全訓練體制，就是希望員工──尤其是事故後再進來的員工─ ─別忘記事故帶來的教訓。 兩年前「太魯閣的眼淚」家屬們爭取到保存事故車廂，目前暫放在桃園市楊梅區台鐵的富 岡基地，等待紀念館完工。2025年的事故4週年當天，會在蘇花的和仁隧道、清水隧道與 崇德隧道三段設置紀念燈光，每年4月2日至6日的5天內，通過的列車都會關燈以悼念事故 ，提醒大眾記住這個傷痛，讓悲劇不再重演。 https://youtu.be/ynqGI8vSoJU （影片提供／太魯閣的眼淚） -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 111.250.224.240 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1743585215.A.2A2.html